Plant Safety Series – Relative Frequencies of Incidents.

 

Plant Safety Series – Relative Frequencies of Incidents.

            I.M. Duguid dalam Loss Prevention Bulletin No. 142 Agustus 1998 menulis paper berdasar risetnya terhadap 500 insiden di pabrik pengolahan minyak dan pabrik kimia, yang berjudul relative frequencies of incidents. Oleh Trevor Kletz, papernya dirangkum dalam bentuk point2 penting yang bisa kita baca sebagai berikut:

1. Setengah dari insiden adalah berhubungan dengan aktivitas maintenance: 15% berhubungan dengan shutdown, 14% dengan start-up, 10% dengan maintenance, dan 11% berhubugan dengan tindakan yang dilakukan untuk menghindari shutdown karena kegagalan peralatan di pabrik.

Ingat maintenance ketika shutdown tentulah kita ingat kejadian di negara bagian Madya Pradesh, di India tengah, tepatnya di Bhopal. Pada tanggal 3 Desember 1984 di Bhopal, pabrik pestisida milik Union Carbide melepaskan gas beracun yang menyebabkan kematian yang besar. 4 bulan setelah kejadian, parlemen India memberitakan bahwa 1430 orang meninggal dunia. Dan pada tahun 1991, pemerintah India meng-update secara resmi bahwa yang meninggal adalah 3400 orang dan sekitar 11000 jiwa mengalami cacat permanen. Dua ratus ribu jiwa dilaporkan terluka.

Bhopal adalah pabrik penghasil carbaryl, suatu pestisida yang diperlukan India untuk menyokong industri pertaniannya. Carbaryl dibuat dengan mereaksikan phosgene dengan methylamine untuk menghasilkan methyl isocyanate (MIC). MIC kemudian direaksikan dengan alpha-naphthol guna menghasilkan carbaryl. Di saat kejadian, pabrik lagi total shutdown untuk maintenance, termasuk safety sistemnya. Entah karena sebab apa, (mungkin karena sabotase), tangki MIC kemasukan air dan chloroform, dan runaway reaction-pun terjadi. Tekanan dan temperatur di tangki pun naik. Sistem refrigerasi yang seharusnya mendinginkan tangki ini tidak bekerja karena lagi di shutdown, begitu pula dengan scrubber dan flare system. Dan lepaslah hasil dari reaksi samping itu ke atmosferik di sekitarnya.

Salah satu tindakan yang diambil setelah kejadian oleh Union Carbide adalah mereduksi material2 intermediate yang berbahaya di seluruh pabrik Union Carbide di dunia. Setahun setelah kejadian Bhopal, Union Carbide mengumumkan stock bahan2 intermediate yang berbahaya direduksi hanya tinggal 25%-nya. Ini sejalan dengan salah satu prinsip inherently safer design, yaitu intensifikasi (detailnya bisa dibaca di referensi 1 bab 21 atau di referensi 4 bab2). Sayangnya, ternyata produksi carbaryl bisa melalui reaction path yang lain, tanpa melibatkan material2 intermediate yang berbahaya, tapi kalau uang sudah bicara dengan alasan ekonomis, apa mau di kata?

Pemerintah Inggris, mengumumkan maklumat sebagai responnya terhadap kejadian Bhopal, bahwa seluruh mahasiswa jurusan teknik kimia diwajibkan mengikuti Loss Prevention Training sebelum bekerja. Tapi, menurut Kletz, cuma di Inggris saja ini terjadi, di tempat lain, seperti Amerika Serikat, belumlah dilaksanakan.

Kecelakaan lain yang berhubungan dengan aktifitas maintenance adalah Piper Alpha. Platform yang dioperasikan oleh Occidental Petroleum ini terletak di Laut Utara, Eropa. Kejadiannya tercatat tanggal 6 Juli 1988. Ledakan hebat yang meluluh-lantakan platform ini menelan korban 167 orang tewas dari total 226 orang yang sedang bekerja. Sebelum kejadian, di platform tersebut dilakukan re-sertifikasi PSV pada discharge line dari pompa transfer kondensat A. Tapping point PSV pompa A di blind sesuai standard praktis.

Setelah PSV di discharge line pompa A selesai di sertifikasi, direncanakan dikembalikan ke posisi semula. Namun karena crane tidak tersedia pada waktu itu, pekerja sertifikasi setelah konsultasi dengan operator di kontrol room, setuju untuk melanjutkannya di keesokan harinya. Sementara itu, pompa transfer kondensat B sedang bekerja, yaitu memompakan kondensat ke pipa minyak serta mensupply bahan bakar untuk generator pembangkit listrik.

Operasi pabrik normal berlanjut sampai pada jam 21:45, ketika pompa B shutdown. Automatic fuel switch dari kondensate ke diesel oil tidak bekerja, dan operator dengan sepengetahuan maintenance menjalankan pompa A.

Baik operator ataupun maintenance tidak tahu bahwa tidak ada PSV di keluaran pompa A, dan hanya berupa slip blind.

Setelah pompa A dijalankan, keluarlah kondensat dari slip blind yang ternyata tidak kuat pemasangan bautnya, dan meledaklah modul C. Keadaan ini diperparah ketika komunikasi terputus, sehingga platform satelit di sekitar Piper Alpha tetap memompakan minyak/kondensat ke Piper Alpha. Dan api pun makin membesar. Offshore Installation Manager (OIM) yang memegang komando emergensi tidak dapat mengatasi keadaan. Galley, tempat berkumpul orang2 semakin penuh dengan asap. Beberapa orang yang mengambil inisiatif sendiri untuk meninggalkan galley-lah yang selamat. Jam 23.20 gas riser meledak menimbulkan fireball ***), dan pada jam 00.45, platform pun runtuh.

Tim investigasi menemukan defisiensi pada operasi pabrik Piper Alpha ini:

1. Tag or lock out procedure tidak diikuti dengan baik, just in case during major shutdown.

2. Operator tidak mendiskusikan informasi secara aktif ataupun mendiskusikan permit yang di-suspend ketika ganti shift.

3. Suspended permit tidak diletakkan di control room untuk kemudahan akses, tapi diletakkan di ruang safety officer.

4. Surat ijin kerja tidak mencek adanya cross-reference between jobs.

Lebih jauh lagi, ketidakcukupan training untuk kondisi emergensi menambah jumlah orang yang meninggal. Saksi mata yang masih hidup mengatakan bahwa banyak dari mereka, terutama kontraktor yang bekerja di platform tidak familiar dgn evacuation route, lokasi lifeboat atau bagaimana caranya mengoperasikan life raft. Occidental Petroleum menggunakan banyak tenaga kontraktor sehingga frekuensi kedatangan dan kepulangan para kontraktor ini menjadi sering. Ini seharusnya diikuti oleh safety induction yang ketat dan terarah. Kegagalan menegakkan system ini harus dibayar mahal oleh Occidental pada hari naasnya, 6 Juli 1988.

Tiga kejadian berikut ini adalah contoh akibat dari kurangnya preventive maintenance dari suatu liquid level indicator/control.

Raunhelm, Jerman: Ledakan dari gas metana setelah diventing.

Pada tanggal 16 Januari 1966, suatu ledakan terjadi setelah gas metana yang tidak terkontrol terventing ke atmosfer. Di pabrik tersebut, metana cair dilewatkan ke sebuah bejana penguap (vaporizer) yang berkapasitas 4000 kg. Vaporizer ini dilengkapi instrument penjaga aras (level) cairan. Meskipun penyebab pastinya belum pernah diketemukan, sangat kuat diduga bahwa liquid level controller di tangki gagal menunaikan tugasnya, sehingga slug flow dari metan cair terikut release ke atmosfer. Kondisi lingkungan pada saat itu: angin bertiup sepoi-sepoi serta temperatur menunjukkan –12 C (10 F). Operator mengatakan bahwa ia melihat kabut putih bergerak perlahan, merayap menuju control room. Segera mencapai control room, terbakarlah kabut metan ini. Furnace yang berada 50 m dari tempat kejadian diduga sebagai sumber api. Diperkirakan sekitar 500 kg metana cair keluar dari vaporizer, membentuk kabut dengan tebal 1 m dan berjari-jari 40 m. Kaca2 yang berterbangan karena blast*) sampai mencapai jarak 1200 m. Energi ledakan diestimasi sekitar 1000 – 2000 kg ekivalen dengan ledakan TNT (trinitrotoluene). Satu orang tewas dan 75 orang terluka karena terkena hujan kaca yang berterbangan sebagai akibat dari timbulnya blast. Kalau melihat efeknya, rasanya tidak heran NFPA memberikan hazard rating 4 untuk metan cair ini. Rating 4 berarti sangat2 merusak…
Repcelak, Hongaria: Ledakan cairan CO2 di dalam storage tank.

Di Repcelak, Hongaria, karbon dioksida dihasilkan dari proses pemurnian gas alam. Setelah CO2 tsb dimurnikan, dia dicairkan dan didinginkan oleh proses refrijerasi amoniak. Dan kemudian di simpan di dalam tangki bertekanan 220 psig pada temperatur –22 F. Tank farm terdiri dari 4 tangki berbentuk bola, tangki A, B, C, dan D. Pada tanggal 2 Januari 1969 jam 13:30, tangki C sedang diisi CO2. Tiba2 tangki tersebut meledak. Beberapa menit kemudian, tangki D menyusul meledak. Ledakan ini merobek fondasi dari salah satu kaki penyangga tangki A, dan juga kaki penyangga yang lain bergeser dari kedudukan semula sehingga terjadi lubang di tangki. Keluarnya CO2 dari lubang ini menyebabkan tangki bola tersebut meluncur seperti roket menuju labroratorium dan menyebabkan 5 orang pingsan. Tangki B juga kena dampaknya, beberapa pipa yang berhubungan dengan tangki tersebut lepas, tetapi tidak menimbulkan efek yang serius. Terbangnya material tangki yang menyebar kemana-mana menyebabkan 4 orang tewas di tempat. Di daerah radius 150 m dari tangki, banyak sekali orang terluka. Beberapa dari mereka terluka serius karena kedinginan CO2. Penyebab ledakan diduga berasal dari kelebihan mengisi tangki karena kegagalan kerja level indicator. Penghilangan air di proses hulu sebelum tangki ini tidak menjamin 100% berhasil, sehingga pembacaan tekanan dan aras (level) menjadi error karena terbentuknya es dari air..

Texas City, Texas, Amerika Serikat: BLEVE**) di Refinery

Pada tanggal 30 Mei 1978 jam 2 pagi dini hari, sebuah tangki berbentuk bola di pabrik penyulingan minyak bumi di kota Texas, Amerika Serikat berlebihan diisinya dengan isobutana. Level indicator tangki yang tidak bekerja dengan baik adalah penyebabnya. Tangki retak di bagian las-an yang jelek, dan lepaslah sebagian isobutana ke udara bebas. Gas terpantik api dari sumber yang tidak diketahui. Dan api, karena sifatnya, bergerak balik (flash back) ke arah tangki. Api membakar tangki selama kurang lebih 1 menit sebelum membelahnya jadi 3 bagian. Salah satu dari 3 bagian itu melesat sampai sejauh 80 m. Bola api (fireball***) berisi kurang lebih 800 m3 isobutana melesat ke udara, dan beberapa BLEVE ukuran kecil menyusul sesudahnya. Tangki2 isobutana ukuran kecil berbentuk vertical dan horizontal hancur, serpihannya tersebar ke segenap penjuru pabrik, dengan jarak lempar terjauh hingga 135 m. Dua puluh menit kemudian, tangki berbentuk bola yang lain, persis di depan tangki yang terbelah tadi meledak karena BLEVE. Bola api melesat ke udara dengan ukuran yang lebih kecil dari sebelumnya. Tetapi, karena relatif kecil, kerusakan yang ditimbulkan relatif lebih parah karena bola api tsb bisa lebih tinggi terbangnya. Dilaporkan, bagian atas dari bola api tersebut bisa mencapai ketinggian 190 m. Ini menyebabkan kerusakan tangki air pemadam kebakaran, serta menghancurkan satu unit fire pump. PSV yang tadinya melekat di tangki ini “terbang” jauh dan diketemukan 500 m dari tempat asalnya. Tujuh orang dilaporkan tewas, dan 10 orang terluka.

2. Studi Hazard & Operability yang baik dapat mencegah insiden hingga 50%, meskipun antara tahun 1980 s/d 1990 tercatat cuma 40% penurunan kecelakaan.

Mungkin yang dimaksud Pak Trevor ini bukanlah melulu HAZOP, tetapi hazard analisis studi secara keseluruhan karena HAZOP is just part of Hazard Evaluation (HE).

Analisa statistik ini bisakah dihubungkan dengan keterbatasan HE itu sendiri? Seperti diketahui, HE punya keterbatasan seperti:

• Pelaku HE tidak dapat menentukan secara pasti bahwa dia telah mengidentifikasi semua bahaya, potential accident situations, penyebab, dan efeknya.

• Hasil dan keuntungan dari studi HE tidak dapat diverifikasi secara langsung. Penghematan uang untuk menghindari accident tidak dapat segera diperkirakan.

• Studi HE adalah berdasar pada pengetahuan akan instalasi terpasang atau yang akan dipasang. Jika proses kimia tidak terdefinisi dengan baik, jika gambar2 yang relevan atau prosedur yang ada tidak akurat, atau pengetahuan proses yang ada pada tim HE ini tidak merefleksikan system actual yang akan dipasang, maka studi HE jadi tidak valid. Ini bisa membawa management ke keputusan yang tidak tepat.

• Studi HE sejatinya bergantung pada subjective judgment, asumsi, serta pengalaman dari tim HE tersebut. Untuk proses yang sama, jika di analisa oleh orang yang berbeda, mungkin akan menghasilkan sesuatu yang berbeda pula.

Tapi, itu bukan berarti HE ini tidak berguna sama sekali. Jika studi ini diterapkan di Longford, hasilnya mungkin akan berbeda. Longford??

Pada tanggal 25 September 1998, alat penukar panas (heat exchanger, HE) tipe reboiler di gas plant no 1 di area pabrik milik Esso, Longford Victoria, Australia meledak. Gas plant di Australia ini memiliki fasilitas absorber untuk menjadikan umpan gas mentahnya menjadi gas siap jual, Kondensat hasil dari absorpsi ini dikirim ke unit pengolahan lanjut. Lean oil, yang berfungsi sebagai absorber, keluar sebagai rich oil, dan sebagaimana biasanya, dimurnikan kembali menjadi lean oil melalui suatu regeneration system. Sistem regenerasi lean oil terdiri dari berangkai proses, termasuk pertukaran panas, serta pelucutan gas metan dari badan rich oil di kolom distilasi dan terakhir pelucutan gas2 berat lainnya di kolom fraksinasi. Lean oil panas keluaran kolom distilasi yang terakhir ini, kemudian diumpankan kembali, guna dipertukarkan panasnya dengan rich oil yang akan dimurnikan tadi. Salah satu pertukaran panas yang terjadi adalah di reboiler kolom distilasi pelucut gas metana, di mana lean oil panas dipompakan ke reboiler sehingga rich oil yang diputar ulang di bagian bawah kolom ini dan melewati reboiler, terpanasi. Ini adalah suatu sisterm integrasi panas yang menarik. Tapi sayangnya, keindahan proses yang ada tidaklah didukung oleh alat2 prosesnya. Contohnya si reboiler ini. Desain temperatur dari reboiler ini tidak pernah memperhitungkan jika terjadi kegagalan pemompaan lean oil yang panas tadi. Jika ini terjadi, bisa dipastikan reboiler akan menerima beban dingin yang berlebihan dari rich oil yang diputar ulang di bahwa kolom distilasi pelucut gas metana tersebut.

Dan inilah yang terjadi pada hari itu, 25 September 1988. Karena kegagalan pemompaan hot lean oil, reboiler kolom distilasi pelucut metan manjadi rapuh (brittle) karena kedinginan. Karena tidak ada yang tahu, operasi pemompaan dilanjutkan mengingat pompa berhasil dioperasikan kembali. Lean oil yang panas tadi melewati reboiler dan pecahlah reboiler tersebut. 10 ton gas dan cairan hidrokarbon tersebar ke mana-mana. 2 orang meninggal, dan enam orang terluka.

Hasil penyelidikan Royal commission menyebutkan bahwa:

Basic cause dari insiden ini adalah:

1. Kegagalan untuk mengidentifikasi bahwa telah terjadi aliran dingin yang masuk ke badan kolom distilasi pelucut gas metan.

2. Kegagalan dari para operator dan supervisor untuk mengetahui bahwa adalah berbahaya melewatkan kembali lean oil yang panas ke reboiler setelah pompa shutdown.

3. Kegagalan untuk menyelidiki alasan kenapa di discharge pompa, di reboiler dan di beberapa bagian pipa lainnya terselimuti oleh lapisan es.

Dan immediate cause dari ledakan tersebut adalah:

1. Penurunan temperatur yang significant di reboiler sampai ke harga – 48 C menyebabkan logam reboiler jadi rapuh. Ini dikarenakan terhentinya aliran lean oil yang panas ke reboiler tersebut.

2. Aliran lean oil yang panas tersebut terhenti karena pompanya trip.

3. Pengaliran kembali lean oil panas yang sempat terhenti tadi.

Investigasi dari Royal commission ini didebat oleh Andrew Hopkins. Tidaklah fair jika cuma menyalahkan operator, karena pada saat kejadian keputusan untuk menyalakan pompa lean oil telah didiskusikan oleh pihak2 terkait di Longford. Sangat kelihatan sekali mereka tidak mengerti akan bahaya metal yang kedinginan. Dalam kenyataannya, tidak ada satupun orang2 yang duduk di manajemen Longford concern dengan training mengenai hal tersebut, dan celakanya juga, perusahaan tidak punya prosedur untuk mengantisipasi hal ini. Lebih lanjut, argumentasi Hopkins yang menarik, bisa dibaca di bawah ini:

• Tidak seriusnya management Esso untuk melakukan HAZOP di area gas plant no. 1 The company just said: over 30 years our gas plant no. 1 had been operated without problem. Nampaknya Esso lupa bahwa safety itu bukanlah fungsi waktu. Anehnya, semua fasilitas produksi termasuk gas plant no. 2 dan 3 dilakukan HAZOP, terkecuali plant yang satu ini. Kemungkinan kejadian ledakan di gas plant no. 1 sebenarnya dapat diprediksi dari awal, ketika saat pengintegrasiannya dengan gas plant no. 2 & 3. Beberapa alat2 proses di gas plant no. 1 pada suatu kondisi tertentu bisa beroperasi pada temperatur di bawah desainnya. Jika HAZOP dilakukan, mungkin bisa mengangkat issue safety ini ke permukaan management.

• Perubahan organisasi di Esso tidak melalui suatu risk assessment yang baik. Sebelum kejadian, semua site engineer dipindahkan ke Melbourne, sehingga pengawasan melekat terhadap operasi pabrik menjadi hilang. Esso juga melakukan transfer responsibility dari supervisor ke operator tanpa assessment yang baik, sehingga operator terbebani kerjaan.Yang lebih dashyat lagi, perusahaan ini melakukan pengurangan manpower dengan deras, terutama untuk personel maintenance. Akibatnya, banyak work order yang macet. Tidak heran jika di control room akan terdengar, minimal, 300 sampai 400 alarm setiap harinya. Bisa dibayangkan, si operator akan bosan dan cenderung cuma memencet tombol acknowledge jika ada alarm, dan kemudian dilupakan. Dan inilah yang terjadi di hari naas itu.

• Complacency, terlalu berpuas diri. Esso, sebelum Longford accidents, adalah leading di bidang safety plant. Tahun 1997, Esso menerima penghargaan safety award atas prestasinya, 13 juta jam kerja tanpa lost-time injury (LTI) (khusus untuk pekerja permanen Esso) dan 3 juta jam kerja tanpa LTI (jika digabung dengan pekerja kontraknya). Harusnya, pada saat itu, manajemen Esso ingat akan petuah Appleton,” Continuous good news – you worry”. Lebih jauh lagi, Esso nampaknya tidak sadar bahwa LTI itu adalah indicator semu di bidang safety. LTI hanya bisa mengcover minor hazard, seperti kecelakan kerja karena terjatuh, mengangkat beban terlalu berat, terpeleset, dst..bla..bla…LTI tidaklah efektif untuk memprediksi “rare event” but can cause “force majeur”. Parahnya, safety auditor dari Exxon, perusahaan induknya, tidak dapat menangkap gejala ini, sehingga ketimbang memfokuskan diri untuk mencari kemungkinan kegagalan atas suatu system, manajemen Esso lebih suka merayakan keberhasilan, mirip2 seperti malam gebyar HSE (mungkin looh). Dan ini harus dibayar mahal pada tanggal 25 September 1998.

Kalau ingat complacency, teringat saya pada kata2 yang tertulis di bukunya Gruhn (referensi 14).

After Three Mile Island (the worst U.S. nuclear incident), but before Chernobyl (the worst ever nuclear incident), the head of the Soviet Academy of Sciences said, “Soviet reactors will soon be safe that they could be installed in Red Square.” Do you think he’d say that now?

The works manager at Bhopal was not in the plant when that accident happened. When he was finally located, he could not accept that his plant was actually responsible. He was quoted as saying,”The gas leak just can’t be from my plant. The plant is shutdown. Our technology just can’t go wrong. We just can’t have leaks.” One wonders what he does for a living now.

Complacency, sekali lagi terjadi tahun lalu. Kepuasan akan pengawasan keamanan yang dirasa ketat menyebabkan Amerika Serikat lengah, sehingga dua gedung pusat perekonomian dunia (katanya!) bisa hancur ditabrak pesawat terbang. Nampaknya memang sudah sifat manusia untuk terlalu cepat berpuas diri.

Selanjutnya, bagaimanakah tragedi di pabrik Nypro, Flixborough (Inggris) bisa terjadi? Bagaimana pula disaster di kilang minyak Texaco (Inggris)? Kenapa pula perpipaan gas di dekat jalur kereta api trans-Siberia di tahun 1989 bisa mengakibatkan 650 jiwa tewas? Apakah ada hubungannya dengan inspection, korosi, management of change, human error, design error, PSV error, instrument error, power outage, dst, ..bla..bla….

Cahyo Hardo

Sumber: Relative_Frequencies_of_Incidents.pdf

Catatan kaki:

*) Blast is a transient change in the gas density, pressure and velocity of the air surrounding an explosion point. The initial change can be either discontinuous or gradual. A discontinuous change is referred to as a shock wave, and a gradual change is known as a pressure wave. See reference 3 for detail.

**)BLEVE (Boiling liquid, Expanding Vapor Explosion): The explosively rapid vaporization and corresponding release of energy of a liquid, flammable or otherwise, upon its sudden release from containment under greater-than-atmospheric pressure at a temperature above its atmospheric boiling point. A BLEVE is often accompanied by a fireball if the suddenly depressurized liquid is flammable and its release results from vessel failure caused by an external fire. The energy released during flashing vaporization may contribute to a shock wave. See reference 3 for detail.

***)Fireball: A burning fuel-air cloud whose energy is emitted primarily in the form of radiant heat. The inner core of the cloud consists almost completely of fuel, whereas the outer layer (where the ignition first occurs) consists of a flammable fuel-air mixture. As the buoyancy forces of hot gases increase, the burning cloud tends to rise, expand, and assume a spherical shape. See reference 3 for detail.

Sumber informasi:

1. Trevor Kletz: What Went Wrong, Case Histories of Process Plant Disasters, 4th edition, Gulf Professional Publishing, 1999.

2. Center for Chemical Process Safety of the American Institute of Chemical Engineers: Guidelines for Hazard Evaluation Procedures, 2nd edition, 1992.

3. Center for Chemical Process Safety of the American Institute of Chemical Engineers: Guidelines for Evaluating the Characteristics of Vapor Cloud Explosions, Flash Fires, and BLEVEs, 1994.

4. Center for Chemical Process Safety of the American Institute of Chemical Engineers: Guidelines for Engineering Design for Process Safety, 1993.

5. Health and Safety Executive (HSE) report: The explosion and fires at the Texaco Refinery, 1994.

6. Environmental Protection Agency (EPA), Chemical Accidents from Electric Power Outages, September 2001.

7. US Chemical Safety and Hazard Investigation Board, Safety Bulletin, Management of Change, August 2001.

8. Occupational Safety Observer: Piper Alpha, June 1993.

9. Jackson Browning, retired Vice President HSE of Union Carbide Corporation: Disaster at Bhopal, 1993.

10. US Chemical Safety and Hazard Investigation Board, Investigation report for Catastropic Vessel Overpressurization, Sonat Exploration Company, Pitkin, Lousiana, March 4, 1998.

11. US Chemical Safety and Hazard Investigation Board, Investigation report for Refinery Fire Incident, Tosco Avon Refinery, Martinez, California, February 23, 1999.

12. Andrew Hopkins, Excerpts from Lesson from Longford, July 2000.

13. Maintenance as both as cost and as business center: Petromin, July 2001.

14. Paul Gruhn and Harry L. Cheddie: Safety Shutdown Systems: Design, Analysis, and Justification, Instrument Society of America, 1998.

15. John R. Lockwood, EQE International Pte Ltd, Management Systems – Why aren’t they working to prevent major incidents?

  1. No trackbacks yet.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: